一、基本原則

（一）保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本。

（二）廣覆蓋，保基本，多層次，可持續(xù)。

（三）籌資標準、保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

（四）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

二、覆蓋范圍

（五）全市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、各類企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含退休人員）應(yīng)按規(guī)定參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱兩項保險）。

三、統(tǒng)籌層次

（六）兩項保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)。

四、基金籌集

（七）有用人單位的兩項保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度單位職工實際平均工資作為繳費基數(shù)，繳費比例為繳費基數(shù)的7.3%（含生育保險和補充醫(yī)療保險），職工個人按本人工資總額的2%繳納。繳費基數(shù)分設(shè)上、下限，上、下限分別為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%、80%。

（八）靈活就業(yè)人員、由失業(yè)保險金代繳職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）費人員按繳費基數(shù)下限的（四川省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資）8.8%繳納（含補充醫(yī)療保險，不含生育保險）。

五、繳費年限

（九）參加職工醫(yī)保（含大病統(tǒng)籌）人員最低實際繳費年限為15年。

參加職工醫(yī)保人員實際繳費已達到15年，但未領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險退休待遇的，應(yīng)當繼續(xù)按規(guī)定繳納兩項保險費。

（十）參加職工醫(yī)保實際繳費已滿15年的，應(yīng)在辦理領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險退休待遇時，同步辦理職工醫(yī)保清算手續(xù)。清算后用人單位和個人不再繳納兩項保險費，參保人員從清算后的次月起正常享受職工醫(yī)保待遇。

（十一）參加職工醫(yī)保實際繳費未滿15年的，應(yīng)在辦理領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險退休待遇時，同步按最低實際繳費年限辦理職工醫(yī)保一次性清算手續(xù)，清算標準為清算時上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%的6.8%。清算后用人單位和個人不再繳納兩項保險費，參保人員從清算后的次月起正常享受職工醫(yī)保待遇。

（十二）以靈活就業(yè)人員身份曾參加過職工醫(yī)保，在辦理領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險退休待遇時，未正常參加職工醫(yī)保的，可按最低實際繳費年限進行一次性清算，清算標準為清算時上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%的6.8%。清算后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，參保人員從完清手續(xù)滿12個月后正常享受職工醫(yī)保待遇。

（十三）以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本養(yǎng)老保險，但未參加職工醫(yī)保的，在辦理領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險退休待遇時，可按最低實際繳費年限進行職工醫(yī)保一次性清算，清算標準為清算時上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%的6.8%。清算后個人不再繳納職工醫(yī)保費，參保人員從完清清算手續(xù)滿12個月后正常享受職工醫(yī)保待遇。

（十四）企業(yè)依法撤銷或破產(chǎn)時，應(yīng)依法清償其所欠的兩項保險費，其中，生育保險費繳費不足12個月的，按12個月進行清償。生育保險費清償標準為企業(yè)依法撤銷或破產(chǎn)前一個月全單位的兩項保險費繳費基數(shù)的0.5%。

六、參保繳費

（十五）已參保單位無人員變化的，按規(guī)定向征收部門繳費。有人員變化的，在人員增減后的 30 日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理人員增減變化手續(xù)。

（十六）新成立單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立30 日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理兩項保險申報、登記，并向征收部門繳費。

（十七）靈活就業(yè)人員向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理職工醫(yī)保申報、登記，并向征收部門繳費。

七、待遇保障

（十八）職工醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合。

（十九）參保人員兩項保險費用支付范圍執(zhí)行《國家和四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》等相關(guān)規(guī)定。

（二十）兩項保險待遇包括住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病醫(yī)療費用、藥品單行支付費用、個人賬戶費用、生育醫(yī)療費用、計劃生育醫(yī)療費用和生育津貼。

（二十一）參保人員住院使用基本醫(yī)療保險乙類藥品應(yīng)先行自費10%，剩余部分按比例報銷。特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料報銷另文規(guī)定。

（二十二）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的起付標準、報銷比例和最高支付限額按下表執(zhí)行。

起付標準、報銷比例及最高支付限額表

（二十三）個人賬戶劃轉(zhuǎn)標準按下表執(zhí)行。

個人賬戶主要用于支付定點醫(yī)藥機構(gòu)門診醫(yī)療費用及住院醫(yī)療費用中的個人承擔(dān)部分，當個人賬戶余額不足支付時由個人自付。

參保人員因各種原因（包括死亡）中途停保的，對已繳納的基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌部分歸入統(tǒng)籌基金，個人賬戶余額退還本人（本人死亡的退還繼承人）。

（二十四）參保人員（含靈活就業(yè)、失業(yè)保險金代繳人員）符合計劃生育政策的正常生育醫(yī)療費用按下列標準定額支付。

（二十五）參保人員（不含靈活就業(yè)、失業(yè)保險金代繳人員）符合計劃生育政策的醫(yī)療費用定額支付標準為：

1.放置宮內(nèi)節(jié)育器、取出宮內(nèi)節(jié)育器，每例120元；長效緩釋避孕皮下埋植劑取出術(shù)，每例200元；

2.長效緩釋避孕皮下埋植劑植術(shù)術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)（含藥物流產(chǎn)）、輸精管結(jié)扎術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)，每例500元；

3.3個月以上（含3個月）5個月以下的中期妊娠引產(chǎn)，每例1200元；

4. 5個月以上（含5個月）7個月以下的中晚期妊娠引產(chǎn)，每例1500元。

（二十六）參保人員（含靈活就業(yè)、失業(yè)保險金代繳人員）發(fā)生的妊娠并發(fā)癥（不含保胎治療）、計劃生育并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

分娩并發(fā)癥中的子宮破裂、產(chǎn)后大出血、臍帶脫垂與臍帶先露、羊水栓塞、胎兒窘迫5種并發(fā)癥先享受生育醫(yī)療定額報銷后，剩余費用再按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷；其它分娩并發(fā)癥按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

（二十七）生育津貼計發(fā)標準為：對差額撥款、自收自支的事業(yè)單位，以及企業(yè)單位參保人員，由參保單位按職工所在用人單位上年度職工月平均工資計算為日平均工資后，再乘以產(chǎn)（生育）假天數(shù)。按此計算的生育津貼若低于本人產(chǎn)（生育）假期間工資收入的，由用人單位補足。生育津貼與產(chǎn)（生育）假期間工資不重復(fù)享受。產(chǎn)（生育）假計劃生育手術(shù)假的計算方式如下：

1.正常生育的享受98天產(chǎn)假和60天生育假;難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。

2.計劃生育手術(shù)假計算天數(shù)為：懷孕未滿4個月流產(chǎn)的享受15天產(chǎn)假;懷孕滿4個月流產(chǎn)的享受42天產(chǎn)假。

（二十八）企業(yè)依法撤銷或破產(chǎn)時按規(guī)定清償了兩項保險費的懷孕女職工，在破產(chǎn)之日起280天內(nèi)生育的，可以享受生育保險待遇，其生育津貼由當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定標準直接支付給本人。

（二十九）參保單位男職工的配偶未在任何單位就業(yè)且未參加兩項保險的，可以享受生育期間的正常生育醫(yī)療費用定額補助。

（三十）用人單位及職工從繳費次月享受基本醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費滿12個月（含）后享受生育津貼。

由失業(yè)保險金代繳職工醫(yī)保費的失業(yè)人員，從繳費當月起享受職工醫(yī)保待遇；由失業(yè)保險金代繳職工醫(yī)保費的征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，從繳費次月起享受職工醫(yī)保待遇。

（三十一）單位及參保人員當月繳費從次月享受職工醫(yī)保待遇，當月未繳費的從次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。

（三十二）參保單位出現(xiàn)欠繳兩項保險費的按下列情形處理：

參保單位已生成參保繳費計劃后出現(xiàn)欠費的，欠費6個月以內(nèi)的，應(yīng)暫停享受兩項保險待遇，補繳后正常享受兩項保險待遇，并可補報欠費期間的兩項保險待遇。

參保單位已生成參保繳費計劃后欠費超過6個月的，按斷保處理，再次參保時應(yīng)補繳中斷期間的兩項保險費和利息，從再次參保的當月起享受兩項保險待遇，斷保期間不享受兩項保險待遇。

（三十三）新參保（含斷保后再次參保）的靈活就業(yè)人員，從繳費之日起12個月后享受職工醫(yī)保待遇；靈活就業(yè)人員中斷繳費滿12個月及以上的按斷保處理，斷保期間不享受職工醫(yī)保待遇和生育醫(yī)療費用待遇。

（三十四）2008年8月1日前已辦理退休，且仍由所在單位按繳費基數(shù)3%繳費的，用人單位和退休人員均不再繳費，參保人員從本細則施行之日起正常享受職工醫(yī)保待遇。

八、醫(yī)保服務(wù)

（三十五）對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按年度簽訂兩項保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

（三十六）參保人員因病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，以及在市外已實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用實行即時結(jié)算；在市外未實現(xiàn)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用和因突發(fā)疾病在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等資料到參保地縣（區(qū)）指定機構(gòu)申請報銷。

九、監(jiān)督管理

（三十七）職工醫(yī)?；饑栏駡?zhí)行社會保險基金財務(wù)制度。

（三十八）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)決算制度，財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，定期報告基金收支情況，嚴格審核醫(yī)療費用開支，及時支付醫(yī)療費用。

（三十九）各相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員以合謀、欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；鸬模瑓⒈Ｈ藛T采取欺詐等手段騙取醫(yī)?；鸬模础吨腥A人民共和國社會保險法》及相關(guān)規(guī)定處理。對涉嫌犯罪的，按規(guī)定移交司法機關(guān)處理。

（四十）市醫(yī)療保障局、市財政局可根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和本辦法，結(jié)合基金運行情況對基金籌集、醫(yī)保待遇等相關(guān)指標進行調(diào)整。

十、本《細則》從2020年4月1日起施行

《宜賓市勞動和社會保障局宜賓市財政局關(guān)于印發(fā)宜賓市職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法（暫行）》（宜勞社發(fā)〔2007〕16號）、《宜賓市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則（試行）的通知》（宜勞社發(fā)〔2008〕15號）、《宜賓市勞動和社會保障局宜賓市財政局關(guān)于調(diào)整生育保險待遇標準的通知》（宜勞社發(fā)〔2008〕58號）、《宜賓市人力資源和社會保障局宜賓市財政局關(guān)于調(diào)整職工生育保險待遇范圍和標準的通知》（宜人社辦發(fā)〔2013〕311號）、《宜賓市人力資源和社會保障局宜賓市財政局關(guān)于完善生育保險市級統(tǒng)籌制度的通知》（宜人社發(fā)〔2014〕5號）、《宜賓市醫(yī)保局宜賓市財政局關(guān)于階段性降低企業(yè)職工基本醫(yī)療保險單位繳費費率的通知》（宜醫(yī)保發(fā)〔2019〕16號）文件同時廢止。