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【科普】胰波未平，胰波又起
前言：
胰島素釋放曲線(insulin release curve，IRC)是胰島素釋放試驗中將不同時相點胰島素檢測值連接起來的一條曲線，多數情況下曲線呈“倒鐘型”，只有1個峰值。當曲線中胰島素某時相點出現異常的降低或升高時，可使曲線出現2個峰值。雙峰型的釋放曲線通常被認為是檢測誤差或是釋放試驗操作失誤所致，而國內文獻報道，接受胰島素治療的患者可出現雙峰型IRC，而且排除上述原因后，仍有一部分不規(guī)則IRC無法解釋[1]。常見的雙峰型IRC類型為胰島素在半小時和兩小時出現波峰。
患者，男，68歲，3月前無明顯誘因下出現口干、多飲、多尿，每日飲水量達2000ml，體重逐漸減輕約5kg：不伴怕熱、多汗、多食易饑、光過敏、口腔潰瘍、惡心嘔吐等不適，院外測得空腹血糖為“7+ mmol /L”，未診治，上述不適持續(xù)存在，伴解泡沫尿，夜尿次數増加約3-4飲，無視力下降、皮膚蟻行感、肢端麻木感、間歇性跛行、腹瀉與便秘交替進行等，入院測得靜脈空腹血糖為”14.94mmol/ L ”，糖化血紅蛋白：10.30%，考慮為“2型糖尿病伴周圍循環(huán)障礙”。
血常規(guī)：WBC5.874×109/L，HGB 151g/L，RBC 4.71×1012/L，HCT 46.2%，PLT 111×109/L。
尿常規(guī)檢查：比重：1.038，尿葡萄糖：4+，其余指標正常。
生化全套：GLU 14.94mmol/L，肝功能、腎功能、血脂、電解質未見異常，糖化血紅蛋白：10.30%。
于次日進行糖耐量及胰島素釋放實驗，結果如下圖：
糖耐量實驗結果兩小時達高峰，胰島素和C-P均存在餐后半小時降低，而后升高，餐后兩小時達高峰的情況。
這樣的胰島素、C-P釋放曲線準確嗎？這樣的結果可以發(fā)嗎？
出現這樣的胰島素、C肽釋放曲線，我們首先查看分析糖耐量結果，從臨床標本采集的習慣來講，糖耐量實驗和胰島素、C-P釋放實驗同時進行，標本的采集存在一致性，從這個案例中看到糖耐量曲線只有2h一個波峰，3小時未恢復正常，這符合2型糖尿病糖耐量實驗的模式，即血糖波峰延遲，3小時未恢復至正常水平，而胰島素和C-P釋放均呈現先下降再上升的趨勢，2小時達到峰值，出現這樣的情況難道是因為儀器出現檢測誤差嗎？也或是胰島素、C-P存在標本采集不準確？
為排除這些困惑，再次將儀器進行室內質控，室內質控結果顯示胰島素、C-P項目結果在控，排除了儀器檢測不準確的問題。隨后為排除隨機誤差及標本采集錯誤的因素，使用糖耐量標本再次進行胰島素、C-P結果的檢測，檢測結果如下圖：
第一次和第二次檢測結果一致，排除了儀器檢測不準確及標本采集錯誤的因素，最后考慮為患者的個體和病程差異導致出現這樣的情況。
有文章指出，潛在的胰島素抵抗損害了胰島B細胞內的酶系統，大量胰島素原蓄積，大量葡萄糖攝入使血糖急劇升高，胰島B細胞受到強烈刺激，大量胰島素原隨胰島素入血造成胰島素假性增高，引起胰島素 現雙峰曲線，常見模式為半小時和兩小時出現波峰[1]，這與本案例中的先降低，再升高，兩小時達波峰不一致，而且文章中也提到，C-P和胰島素是由胰島素原等分子釋放，C-P的檢測不受外源性胰島素及胰島素原的干擾，雙峰胰島素的案例中，C-P釋放曲線呈單峰，本案中，C-P也呈先降低、再升高的趨勢。
分析胰島素和C-P的釋放特點，發(fā)現“先降低”的情況在I型糖尿病中較多見，是否為為胰島細胞儲備功能不足導致？李光偉提出，一般來說?正常人在 OGTT中?糖負荷后Ins 水平可比基礎值升高 6～8倍?低于5倍者可能是胰島β細胞儲備功能受損[3]。根據李軍，李秀鈞，張杰，等提出的糖負荷后30 min胰島素增值 (△I30)、c肽增值(△C-P30)及其與葡萄糖增值 (△G30)的比值，即△I30／△G30、△C-P30/△G30作為胰島素第一分泌相指標[4]，本案例△I30／△G30、△C-P30/△G30均中均呈負值，進一步證實了第一分泌相受損。案例中，患者胰島細胞儲備功能出現問題，第一分泌相受損，出現使用大于生產，導致胰島素和C肽在口服葡萄糖后半小時出現先降低情況。而后進入第二分泌相，胰島β細胞分泌大量的胰島素和C肽進入血液，引起血液中胰島素和C肽升高，并在2小時點達到高峰。
在檢驗工作中如果遇到胰島素釋放曲線異常時，需結合C肽釋放曲線和糖耐量結果及病人病情進行綜合分析，同時也需要考慮以下因素：
1)儀器檢測結果是否準確，是否存在系統誤差和隨機誤差。
2)采集的標本是否按照要求時間進行采集，是否存在條碼上采集時間點與實際不符的情況。
3)在釋放試驗過程中病人的依從性，如過程中有無喝水、吃東西的情況。
4)因個體和病情差異，多數情況下，胰島素和C肽的釋放曲線均呈單波峰，少數患者會出現胰島素呈現雙波峰（半小時和兩小時），也可能呈現胰島素和C肽均先降低、后升高的情況，在報告審核時應結合病情分析。
1. 徐準，段秋林，鄭倫和．口服葡萄糖耐量試驗曲線與胰島素分泌曲線的聯合分析[J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2006，27(11)：1052-1053.
2. 劉郭永,鐵耿潔.雙峰型胰島素釋放曲線的初步分析[J].國際放射醫(yī)學核醫(yī)學雜志 ，2010，34(6)：359-362
3. 李光偉．胰島β細胞功能評估［J］．國外醫(yī)學內分泌學分冊，2003，23（3）：159-16
4. 李軍，李秀鈞，張杰，等．糖耐量受損大鼠胰島a細胞胰高血糖 索及神經肽Y的表達．中華內分泌代謝雜志，2004，20(3)：185-189．
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